CIGRÉ SESSION 2010 - FORMULAIRE D'INSCRIPTION POUR LES NON-MEMBRES

A - Participant

Titre :

* Nom :

* Prénom :

Nom sur le badge :

Fonction :

Département :

Société :

* Adresse :

* Adresse (suite) :

* Ville :

* Code postal :

* Province :

* Pays :

* Téléphone :

Télécopieur :

* Courriel :

CD-ROM des rapports

	À prendre sur place à la Session
	À expédier à l'adresse ci-dessus (envoi uniquement après paiment; les adresses B.P. seules ne sont pas acceptées)

Cocktail dînatoire

	Participation à la soirée du 26 août
	Accompagnant (si cochée, indiquez les nom et prénom de l'accompagnant)

(Un accompagnant seulement par participant) Programme touristique, thé de bienvenue et cocktail dînatoire - aucun accès aux réunions.

* Nom :
* Prénom :

Tarif non-membre : 1680 $
Accompagnant : 155 $
Total : 0 $

* Détenteur :

* Numéro de carte :

* Code de sécurité : (3 ou 4 derniers chiffres au verso de votre carte)

* Date d'expiration :

Remboursement des frais d'inscription uniquement après la Session.